ارزیابی اثرات بیهوشی Assessment of Anesthetic Actions

بیهوشی عمومی به‌سادگی به‌عنوان از دست رفتن کامل هوشیاری تعریف شده است. بااین‌حال، هنگام ایجاد این وضعیت، متخصصان بیهوشی باید تمام مؤلفه‌های زیر را در بیمار فراهم کنند: از دست رفتن هوشیاری، عدم حساسیت به درد، شل‌شدن عضلات و فقدان پاسخ‌های رفلکسی.

میزان نیاز به هر یک از این مؤلفه‌ها، بسته به نوع اقدام درمانی یا جراحی متفاوت است. بنابراین، متخصص بیهوشی باید مناسب‌ترین داروها را انتخاب کند و بتواند میزان ایجاد هر یک از اثرات متفاوت آن‌ها را ارزیابی کند.

ارزیابی عمق بیهوشی اغلب دشوار است. به همین دلیل، شاخص‌های آزمایشی متعددی برای ارزیابی و مقایسه فعالیت داروهای بیهوشی ابداع شده‌اند؛ از جمله حداقل غلظت آلوئولی (MAC) و حداقل غلظت مهاری (MIC) (جدول ۲٫۵).

داروهای بیهوشی که در یک گونه و برای یک نوع جراحی، بیهوشی کافی ایجاد می‌کنند، ممکن است در گونه‌ای دیگر و با دوز مشابه، اثر کافی نداشته باشند. همچنین، علائم مشخص‌کننده افزایش تدریجی تضعیف دستگاه عصبی مرکزی (CNS) و بی‌دردی، ممکن است با برخی داروها یا ترکیب‌های دارویی مشاهده نشوند.

برای مثال، داروهای گسست‌زا (Dissociatives) علائم چشمی معمولِ افزایش تضعیف دستگاه عصبی مرکزی را ایجاد نمی‌کنند. همچنین، افزایش دوز پروپوفول الزاماً باعث افزایش بی‌دردی متناسب با افزایش تضعیف CNS نمی‌شود.

در نتیجه، دامپزشکانی که از داروهای بیهوشی جدید استفاده می‌کنند، باید با ویژگی‌های اختصاصی هر دارو آشنا باشند تا بتوانند آن‌ها را به‌شکلی مؤثر و ایمن به کار ببرند.

از نظر تاریخی، تغییرات تدریجی ناشی از تجویز داروهای بیهوشی در چهار مرحله طبقه‌بندی شده‌اند. شناخت علائم شاخص این مراحل پس از تجویز بیشتر داروهای بیهوشی، به متخصص بیهوشی کمک می‌کند تشخیص دهد که آیا تضعیف موردنیاز CNS حاصل شده است یا میزان آن ناکافی یا بیش از حد است.

مراحل بیهوشی عمومی (Stages of General Anesthesia)

برای توصیف، سطوح تضعیف CNS ناشی از داروهای بیهوشی بر اساس علائم عصبی‌ـ‌عضلانی مشاهده‌شده در بیمار به چهار مرحله تقسیم شده‌اند (جدول ۲٫۶).

باید تأکید کرد که مرز مشخصی میان این مراحل وجود ندارد و هر مرحله به‌تدریج به مرحله بعدی تبدیل می‌شود. افزون بر این، انتظار می‌رود پاسخ بیماران مختلف با یکدیگر تفاوت داشته باشد. داروهای پیش‌بیهوشی، کفایت اکسیژن‌رسانی، احتباس دی‌اکسیدکربن و وضعیت جسمانی بیمار، همگی بر علائم مشاهده‌شده تأثیر می‌گذارند. پاسخ بیمار همچنین به داروی بیهوشی مورد استفاده بستگی دارد و تفاوت قابل‌توجهی میان داروهای مختلف وجود دارد.

جدول ۲٫۵. اصطلاحات کلیدی

حد میانه غلظت آلوئولی (Median Alveolar Concentration؛ MAC): غلظت داروی بیهوشی استنشاقی در انتهای بازدم، با واحدهای استاندارد فشار، که در ۵۰ درصد جمعیت مورد آزمایش، حرکت را در پاسخ به برش جراحی، مانند عقب‌کشیدن اندام، از بین می‌برد. MAC با اصطلاح MAC immobility به معنای MAC مربوط به بی‌حرکتی مترادف است. در اصل، مخفف MAC به معنای حداقل غلظت آلوئولی بود؛ یعنی نقطه پایانی‌ای که غلظت داروی استنشاقی لازم برای مهار حرکت ارادی در یک فرد را اندازه‌گیری می‌کرد.

حد میانه غلظت آلوئولی در حالت بیداری (MAC-awake): غلظت داروی بیهوشی استنشاقی در انتهای بازدم که در ۵۰ درصد جمعیت مورد آزمایش، از بروز پاسخ‌های ارادی مناسب به دستورات کلامی جلوگیری می‌کند؛ برای مثال، باز کردن دهان یا بالا بردن دست. این شاخص آگاهی ادراکی را می‌سنجد، نه حافظه را.

حد میانه غلظت آلوئولی برای مهار پاسخ‌های خودکار (MAC-BAR): غلظت داروی بیهوشی استنشاقی در انتهای بازدم که در ۵۰ درصد جمعیت مورد آزمایش، از تغییرات فشار خون و ضربان قلب در پاسخ به برش جراحی جلوگیری می‌کند.

حداقل سرعت انفوزیون (Minimum Infusion Rate؛ MIR): حداقل سرعت انفوزیون یک دارو، به‌تنهایی یا در ترکیب با داروهای دیگر، که برای حذف رفلکس‌های متداول مورد استفاده در ارزیابی عمق بیهوشی لازم است؛ از جمله رفلکس پلکی، رفلکس ناشی از لارنگوسکوپ، پاسخ به نیشگون گرفتن انگشتان پا و گیره دم. این شاخص در ۵۰ درصد جمعیت مورد آزمایش ارزیابی می‌شود.

از دست رفتن رفلکس بازگشت به وضعیت طبیعی بدن (Loss of Righting Reflexes؛ LORR): ناتوانی حیوان در بازگشت به وضعیت ایستاده یا طبیعی بدن، هنگامی که به پشت قرار داده می‌شود. از آنجا که این شاخص پاسخ به محرک‌های غیرآسیب‌زا را اندازه‌گیری می‌کند، وابستگی آن به غلظت داروی بیهوشی ارتباط نزدیکی با MAC-awake دارد؛ با این تفاوت که MAC-awake فقط در انسان قابل اندازه‌گیری است.

قدرت دارویی (Potency): معیاری برای سنجش فعالیت نسبی دارو است که با غلظت موردنیاز برای ایجاد یک اثر استاندارد رابطه معکوس دارد. اگر یک داروی بیهوشی فرّار بتواند با نصف غلظت داروی دیگر همان اثر رفتاری را ایجاد کند، گفته می‌شود قدرت آن دو برابر است.

هیپنوز (Hypnosis): این اصطلاح تعاریف عملکردی متفاوتی دارد. در این متن، منظور اختلال ناشی از دارو در عملکردهای شناختی لازم برای پاسخ مناسب به محرک‌های محیطی، از جمله توجه و ادراک است. در بیماری که در حالت بیداری قرار دارد، تجویز داروهای بیهوشی استنشاقی می‌تواند طیفی از عمق هیپنوتیک ایجاد کند؛ از کاهش خفیف توجه تا عدم پاسخ‌گویی به محرک‌های آسیب‌زا.

آرام‌بخشی (Sedation): این اصطلاح نیز تعاریف عملکردی متعددی دارد و گاهی به‌عنوان مترادف هیپنوز به کار می‌رود. در این متن، منظور هیپنوز ناشی از دارو همراه با کاهش اضطراب، کاهش فعالیت حرکتی و کاهش سطح برانگیختگی است.

مرحله اول بیهوشی (Stage I)

این مرحله، مرحله حرکات ارادی نامیده می‌شود و از زمان شروع تجویز داروی بیهوشی تا از دست رفتن هوشیاری ادامه دارد. در بخش‌های عمیق‌تر این مرحله ممکن است مقداری بی‌دردی ایجاد شود.

در هر صورت، این مرحله متغیرترین مرحله بیهوشی است. تفاوت‌های مشاهده‌شده به نوع داروی بیهوشی، خلق‌وخو و وضعیت جسمانی بیمار، روش مهار و نگه‌داشتن حیوان و سرعت القای بیهوشی بستگی دارند.

حیوانات عصبی معمولاً در برابر مهار و نگه‌داشتن مقاومت می‌کنند. اگر برای تجویز داروی بیهوشی استفاده از ماسک ضروری باشد یا دارو موجب تحریک راه‌های هوایی فوقانی شود، ترس و در نتیجه مقاومت بیمار تشدید خواهد شد.

حیوانات هیجان‌زده و مضطرب ممکن است به‌شدت تقلا کنند و برای مدت کوتاهی به‌صورت ارادی نفس خود را حبس کنند. ترشح اپی‌نفرین موجب افزایش شدید و سریع ضربان قلب و گشادشدن مردمک‌ها می‌شود. در برخی گونه‌ها، ترشح بزاق و همچنین ادرار و مدفوع کردن شایع است.

با نزدیک‌شدن به مرحله دوم، حیوان به‌تدریج دچار آتاکسی می‌شود، توانایی ایستادن را از دست می‌دهد و در وضعیت خوابیده به پهلو قرار می‌گیرد. در ابتدا هنوز می‌تواند بدون تکیه‌گاه، سر خود را بچرخاند یا بلند کند.

مرحله دوم بیهوشی (Stage II)

این مرحله، مرحله دلیریوم یا حرکات غیرارادی نامیده می‌شود.

با افزایش تضعیف دستگاه عصبی مرکزی، بیمار کنترل تمام حرکات ارادی خود را از دست می‌دهد. این ویژگی، تغییر از مرحله اول به مرحله دوم را مشخص می‌کند. از نظر تعریف، این مرحله از زمان از دست رفتن هوشیاری آغاز می‌شود و تا شروع الگوی تنفسی منظم ادامه می‌یابد.

در نتیجه تضعیف CNS به‌وسیله داروی بیهوشی، رفلکس‌ها ابتدایی‌تر و اغراق‌آمیزتر می‌شوند. بیمار ممکن است در پاسخ به محرک‌های خارجی، با تقلاهای رفلکسی شدید، حبس نفس، افزایش تعداد تنفس و هیپرونتیلاسیون واکنش نشان دهد.

ادامه ترشح کاتکول‌آمین‌ها باعث ضربان قلب سریع و قوی می‌شود. آریتمی‌های قلبی ممکن است رخ دهند و مردمک‌ها ممکن است به‌شدت گشاد شوند. رفلکس مژه‌ای و پلکی برجسته هستند. نیستاگموس یا حرکات غیرارادی چشم، به‌ویژه در اسب‌ها، شایع است.

در این مرحله، بسته به گونه حیوان، ممکن است صداهایی مانند ناله، گریه، فریاد یا شیهه شنیده شود. در برخی گونه‌ها، به‌ویژه نشخوارکنندگان و گربه‌ها، ترشح بزاق ممکن است بسیار زیاد باشد. در سگ‌ها، گربه‌ها و بزها نیز ممکن است استفراغ ایجاد شود.

حنجره گربه‌ها و خوک‌ها در این مرحله بسیار حساس است و تحریک آن می‌تواند باعث اسپاسم حنجره شود. تون عضلانی فک هنوز وجود دارد؛ بنابراین تلاش برای لوله‌گذاری داخل نای ممکن است با تقلا همراه شود و در سگ‌ها و گربه‌ها استفراغ و در نشخوارکنندگان برگشت فعال محتویات معده را آغاز کند.

با توجه به اغراق‌آمیز بودن پاسخ‌های رفلکسی در این مرحله، باید از هرگونه تحریک غیرضروری حیوان خودداری کرد.

مرحله سوم بیهوشی (Stage III)

این مرحله، مرحله بیهوشی جراحی است و با از دست رفتن هوشیاری همراه با تضعیف تدریجی رفلکس‌ها مشخص می‌شود. شل‌شدن عضلات ایجاد می‌شود و تنفس آهسته و منظم می‌گردد. رفلکس‌های استفراغ و بلع از بین می‌روند.

در انسان، برای تمایز دقیق‌تر، این مرحله به چهار صفحه یا سطح، از ۱ تا ۴، تقسیم شده است. برخی دیگر تقسیم‌بندی ساده‌تری شامل بیهوشی سطحی، متوسط و عمیق را پیشنهاد کرده‌اند.

• بیهوشی سطحی: تا زمانی ادامه دارد که حرکت کره چشم متوقف شود.
• بیهوشی متوسط: با فلج تدریجی عضلات بین‌دنده‌ای مشخص می‌شود.
• بیهوشی عمیق: با تنفس دیافراگمی مشخص می‌شود.

به‌طور سنتی، سطح متوسطی از بیهوشی یا بی‌هوشی، معادل سطح سبک بیهوشی جراحی در نظر گرفته شده است؛ یعنی مرحله سوم، صفحه دوم. ویژگی‌های این وضعیت عبارت‌اند از تنفس و ضربان قلب پایدار، از بین رفتن رفلکس‌های حنجره‌ای، کندشدن رفلکس پلکی، حفظ رفلکس قوی قرنیه و وجود شل‌شدگی عضلانی و بی‌دردی کافی برای بیشتر اقدامات جراحی.

بیهوشی عمیق جراحی، یعنی مرحله سوم، صفحه سوم، با کاهش عملکرد عضلات بین‌دنده‌ای و حجم جاری تنفس، افزایش تعداد تنفس، شل‌شدگی شدید عضلات، تنفس دیافراگمی، ضعیف‌شدن رفلکس قرنیه و قرارگیری مردمک در مرکز همراه با گشادشدن آن مشخص می‌شود.

اگر تضعیف CNS همچنان افزایش یابد، بیمار وارد مرحله چهارم خواهد شد.

مرحله چهارم بیهوشی (Stage IV)

در این مرحله، دستگاه عصبی مرکزی به‌شدت تضعیف شده و تنفس متوقف می‌شود. قلب تنها برای مدت کوتاهی به تپیدن ادامه می‌دهد.

فشار خون به سطح شوک می‌رسد، زمان پرشدن مویرگی در غشاهای مخاطی قابل مشاهده به‌طور چشمگیری افزایش می‌یابد و مردمک‌ها به‌شدت گشاد می‌شوند. اسفنکترهای مقعد و مثانه شل می‌شوند.

اگر اقدامات احیای فوری انجام نشود، مرگ به‌سرعت رخ خواهد داد. چنانچه پیش از فروپاشی عملکرد میوکارد، داروی بیهوشی قطع و تنفس مصنوعی آغاز شود، ممکن است این آثار برطرف شوند و بیمار مراحل بیهوشی را به‌صورت معکوس طی کند.

مراحل توصیف‌شده معمولاً هنگام استفاده از داروهای بیهوشی استنشاقی بهتر قابل مشاهده‌اند؛ احتمالاً به این دلیل که تجمع غلظت مؤثر دارو در CNS به زمان نیاز دارد و فرصت بروز علائم مختلف فراهم می‌شود.

در مورد برخی داروهای بیهوشی داخل‌وریدی، مانند داروهای گسست‌زا، یا هنگام استفاده هم‌زمان از آرام‌بخش‌های پیش‌بیهوشی، ارزیابی تضعیف ناشی از بیهوشی دشوار است و علائم تضعیف بیهوشی به‌طور یکنواخت ظاهر نمی‌شوند.

علائم بیهوشی (Signs of Anesthesia)

۱. تنفس (Respiration)

حجم دقیقه‌ای تنفس معمولاً در مرحله اول افزایش می‌یابد، به‌ویژه اگر از آرام‌بخشی پیش‌بیهوشی استفاده نشده باشد. با افزایش تضعیف ناشی از بیهوشی و ورود به مرحله دوم، تنفس نامنظم می‌شود و حبس نفس اغلب رخ می‌دهد.

با آغاز مرحله سوم، تنفس دوباره منظم می‌شود. عمق تنفس در این زمان به آستانه پاسخ تنفسی به محرک‌ها بستگی دارد؛ برای مثال، دست‌کاری جراحی تنفس را تحریک می‌کند، درحالی‌که داروهای پیش‌بیهوشی آن را تضعیف می‌کنند.

اگر باربیتورات‌ها یا پروپوفول برای آرام‌بخشی پیش‌بیهوشی یا القای بیهوشی استفاده شوند، تضعیف تنفسی زودهنگام رخ می‌دهد.

در مرحله سوم، عضلات بین‌دنده‌ای و دیافراگم به‌تدریج ضعیف می‌شوند. عمق تنفس کاهش می‌یابد، حرکات قفسه سینه کمتر می‌شود، تنفس عمدتاً یا به‌طور کامل شکمی می‌گردد و ممکن است تعداد تنفس افزایش یابد.

در صورت مصرف بیش‌ازحد داروی بیهوشی، تنفس کاملاً شکمی می‌شود. انقباض دیافراگم باعث برجسته‌شدن شکم هنگام دم و فرورفتن قفسه سینه می‌شود. هنگام بازدم، وضعیت معکوس رخ می‌دهد؛ حرکت قدامی دیافراگم باعث گسترش قفسه سینه می‌شود.

با افزایش بیشتر دوز دارو، حرکات دیافراگم کوچک‌تر می‌شوند، تبادل تنفسی بیشتر کاهش می‌یابد و تنفس به شکل نفس‌های بریده و گاسپینگ درمی‌آید و در نهایت متوقف می‌شود. در سگ‌ها، ممکن است در این مرحله حرکات دهان و گردن، موسوم به کشیده‌شدن نای (Tracheal Tugging)، مشاهده شود.

۲. گردش خون (Circulation)

اگرچه فشار خون را می‌توان با روش‌های غیرمستقیم یا با کاتتریزاسیون مستقیم شریانی پایش کرد، دامپزشکان اغلب فشار خون را اندازه‌گیری نمی‌کنند. در این شرایط، باید برای ارزیابی وضعیت گردش خون به ضربان نبض، میزان خون‌ریزی در محل جراحی و ایجاد رنگ‌پریدگی موقت با فشردن یک غشای مخاطی قابل مشاهده، مانند ملتحمه، مخاط دهان یا زبان، تکیه کرد.

غشاهای مخاطی ممکن است در اثر خون‌ریزی یا شوک رنگ‌پریده شوند و در اثر هیپوکسی، سیانوز یا کبودی ایجاد شود.

در جوندگان، پاها، گوش‌ها و پوزه از نظر این علائم بررسی می‌شوند. در طیور باید تاج و یا ریشک‌ها بررسی شوند. در موش‌ها و خرگوش‌ها، رنگ نور منعکس‌شده از چشم نیز می‌تواند مفید باشد.

در مراحل اول و دوم، نبض قوی و سریع است. گاهی در مرحله دوم آریتمی رخ می‌دهد. در مرحله سوم، ضربان نبض منظم و معمولاً اندکی سریع‌تر از حالت طبیعی است. در بیهوشی استنشاقی، برادی‌کاردی به‌تدریج ایجاد می‌شود.

تحریک دردناک در مرحله سومِ سطحی ممکن است موجب تاکی‌کاردی یا حتی آریتمی شود. با افزایش عمق بیهوشی، فشار خون کاهش می‌یابد و نبض ضعیف‌تر می‌شود.

۳. علائم چشمی (Ocular Signs)

علائم چشمی شامل وضعیت و حرکت کره چشم، رفلکس نوری مردمک و اندازه مردمک، اشک‌ریزش و رفلکس‌های پلکی، قرنیه‌ای و ملتحمه‌ای هستند.

اگرچه این علائم اغلب مفیدند، در بسیاری از گونه‌ها تغییرپذیری زیادی دارند و هرگز نباید جایگزین مشاهده علائم تنفسی و گردش خون شوند.

حرکت کره چشم به‌ویژه در اسب‌ها ارزشمند است؛ در این حیوانات، نیستاگموس با شروع مرحله دوم ظاهر می‌شود و تا بیهوشی جراحی سطحی ادامه می‌یابد.

در گاوها، چرخش کره چشم بسیار پایدار است و شاخص قابل اعتمادی برای عمق بیهوشی به شمار می‌رود؛ خواه بیهوشی با داروهای استنشاقی، باربیتورات‌ها یا ترکیب‌هایی از شل‌کننده‌های عضلانی مرکزی، داروهای گسست‌زا و آگونیست‌های آلفا-۲ ایجاد شده باشد.

در بیهوشی جراحی سطحی و متوسط در سگ‌ها، گربه‌ها و خوک‌ها، کره چشم معمولاً به سمت پایین می‌چرخد. پلک‌ها در این زمان عموماً بسته‌اند و پلک سوم بخش داخلی قرنیه را می‌پوشاند.

هنگام رسیدن به بیهوشی جراحی، رفلکس پلکی در تمام گونه‌ها کند می‌شود. اندازه مردمک تحت تأثیر شدت نور و داروهای پیش‌بیهوشی مانند مورفین و آتروپین قرار دارد. مردمک‌ها در مرحله دوم گشاد می‌شوند، اما پس از آن معمولاً تنگ‌تر می‌شوند.

در بیهوشی عمیق، یعنی مرحله سوم، صفحه چهارم، یا در مرحله چهارم، گشادشدن مردمک نشان‌دهنده مصرف بیش‌ازحد داروی بیهوشی است. رفلکس تنگ‌شدن مردمک در پاسخ به نور، که رفلکس نوری مردمک نامیده می‌شود، هنگام گذار از بیهوشی جراحی سطحی به متوسط از بین می‌رود.

در مراحل عمیق‌تر بیهوشی جراحی، اشک‌ریزش دیگر مشاهده نمی‌شود. در اسب‌ها، اشک‌ریزش نشانه‌ای پایدار از بیهوشی جراحی سطحی است.

ازآنجاکه ممکن است چشم‌ها در بیهوشی عمیق نیز باز بمانند، قرنیه کدر می‌شود و در معرض عوارض ناشی از خشک‌شدن قرار می‌گیرد. برای محافظت از چشم‌ها، پس از القای بیهوشی باید پماد چشمی استفاده شود یا پلک‌ها با چسب بسته نگه داشته شوند.

رفلکس پلکی، یعنی پلک‌زدن در پاسخ به لمس پلک‌ها، با ایجاد بیهوشی جراحی متوسط کند می‌شود یا از بین می‌رود. پلک‌زدن در پاسخ به لمس ملایم قرنیه، یعنی رفلکس قرنیه‌ای، متغیر است؛ اما معمولاً اندکی پس از رفلکس پلکی از بین می‌رود. در اسب‌ها، رفلکس قرنیه‌ای ممکن است در عمق‌های بیشتر بیهوشی نیز باقی بماند.

۴. رفلکس‌های حلقی و راه‌های هوایی فوقانی (Pharyngeal and Upper-Airway Reflexes)

مهار این رفلکس‌ها برای لوله‌گذاری داخل نای و القای بیهوشی در حیواناتی مانند نشخوارکنندگان که معده پر دارند، اهمیت ویژه‌ای دارد.

رفلکس سرفه و لارنگواسپاسم در پاسخ به لوله‌گذاری، در بیهوشی جراحی سطحی از بین می‌روند؛ بااین‌حال، در گربه‌ها ممکن است تا مرحله بیهوشی متوسط ادامه داشته باشند.

شدت این پاسخ‌ها به گونه حیوان بستگی دارد: در گربه‌ها بسیار شدید و در گاوها و اسب‌ها نسبتاً خفیف است.

رفلکس‌های بلع و استفراغ با آغاز مرحله سوم از بین می‌روند. بااین‌حال، همانند رفلکس‌های حنجره‌ای، رفلکس بلع در گربه‌ها ممکن است تا بیهوشی متوسط باقی بماند.

شکل ۲٫۲. وضعیت کره چشم هنگام القا و حفظ بیهوشی عمومی در گاوها

A: وضعیت چشم گاو در حالت بیداری، هنگامی که حیوان به پهلو قرار گرفته است. با القای بیهوشی، کره چشم به‌تدریج به سمت پایین می‌چرخد و بخشی از آن زیر پلک پایینی پنهان می‌شود.

B و C: با افزایش عمق بیهوشی، قرنیه به‌طور کامل زیر پلک پایینی پنهان می‌شود.

D: در این وضعیت، بیهوشی جراحی برقرار شده است. بر اساس روش‌های سنتی ارزیابی عمق بیهوشی، حیوان در مرحله سوم، صفحه دوم تا سوم قرار دارد. با افزایش بیشتر عمق بیهوشی، چشم به سمت بالا می‌چرخد و قرنیه در مرکز بین پلک‌ها قرار می‌گیرد.

E: در این مرحله، بیهوشی جراحی عمیق، همراه با شل‌شدگی شدید عضلات و تضعیف عمیق CNS، برقرار است. رفلکس‌های چشمی از بین رفته‌اند و قرنیه خشک و چروکیده به نظر می‌رسد. حفظ این عمق بسیار زیاد بیهوشی می‌تواند به‌سرعت به مرگ بیمار منجر شود.

با کاهش عمق بیهوشی، چرخش کره چشم به ترتیب معکوس رخ می‌دهد.

منبع: Thurmon و Benson.

سایر علائم بیهوشی (Other Signs of Anesthesia)

پس از افزایش اولیه تون عضلانی در مرحله دوم، تون عضلات به‌تدریج کاهش می‌یابد. این کاهش با شل‌شدن عضلات شکمی، کاهش کارایی عضلات بین‌دنده‌ای و کاهش مقاومت در برابر خم‌کردن غیرفعال اندام‌ها مشخص می‌شود.

در حیوانات لاغر با پوشش مویی کوتاه، شل‌شدن عضلات شکم ممکن است به حدی باشد که شکل احشای داخلی به‌راحتی دیده شود. در برخی نشخوارکنندگان نیز ممکن است خطوط و شکل شکمبه قابل مشاهده شود.

در گربه‌ها، تون اکستانسوری قابل تشخیص، هنگام خم‌کردن غیرفعال اندام با فشار بر انگشتان، ممکن است تا بیهوشی جراحی متوسط باقی بماند.

به‌طور کلی، عضلات اندام‌ها در بیهوشی سطحی شل می‌شوند؛ درحالی‌که شل‌شدن مناسب عضلات شکمی معمولاً تا بیهوشی عمیق رخ نمی‌دهد.

تون اسفنکتر مقعد در اسب‌ها شاخص خوبی برای ارزیابی شل‌شدگی عضلانی است. در مرحله دوم، اسفنکتر سفت است؛ اما با افزایش عمق بیهوشی شل می‌شود، به‌طوری‌که در بیهوشی جراحی عمیق ممکن است آن‌قدر باز بماند که مدفوع در کانال مقعد مشاهده شود.

هم‌زمان با اتساع تدریجی، توانایی اسفنکتر مقعد برای انقباض در پاسخ به تحریک مکانیکی، در بیهوشی جراحی متوسط تا عمیق کاهش می‌یابد. اتساع عمدی مقعد موجب افزایش تعداد تنفس می‌شود؛ این رفلکس تنفسی در اوایل مرحله سوم از بین می‌رود.

در سگ‌ها، پاسخ به بازکردن فک از نظر بسیاری از دامپزشکان نشانه مفیدی است. هنگام گذار از مرحله دوم به سوم، بازکردن غیرفعال دهان ممکن است خمیازه را برانگیزد؛ این پاسخ به‌ویژه در بیهوشی با باربیتورات‌ها محتمل است. مقاومت در برابر بازکردن کامل دهان در بیهوشی متوسط از بین می‌رود.

رفلکس انگشتی یا پدال (Digital/Pedal Reflex)، که در آن اندام در پاسخ به تحریک دردناک انگشتان یا فضای بین‌انگشتی خم می‌شود، راهنمای مفیدی برای تعیین عمق بیهوشی در سگ‌ها، گربه‌ها و موش‌ها است. این رفلکس هنگام گذار از بیهوشی جراحی سطحی به متوسط از بین می‌رود.

تکان‌دادن سر در پاسخ به نیشگون گرفتن گوش، نشانه مفیدی در گربه‌ها، خرگوش‌ها و خوکچه‌های هندی است و با شروع بیهوشی جراحی از بین می‌رود.

در گاوها و گربه‌ها، رفلکس تکان‌دادن گوش در پاسخ به تحریک لمسی موهای داخل لاله گوش، تا رسیدن به سطح متوسط بیهوشی باقی می‌ماند. انقباض یا تکان‌خوردن سبیل‌ها در پاسخ به نیشگون گرفتن گوش، با گذار از بیهوشی سطحی به متوسط از بین می‌رود.

پاسخ به تحریک دردناک از طریق نیشگون گرفتن دم در جوندگان و مارها، و تحریک ریشک‌ها یا تاج در پرندگان، شاخص مفیدی برای شروع بیهوشی جراحی است. رفلکس مقعدی در پرندگان تا رسیدن به عمق بیشتر بیهوشی باقی می‌ماند و اغلب در این گونه‌ها رفلکس وِنت (Vent Reflex) نامیده می‌شود.

علائم بهبودی از بیهوشی (Signs of Anesthesia Recovery)

با حذف داروهای بیهوشی از CNS، عمق بیهوشی کاهش می‌یابد و بیمار مراحل بیهوشی را به‌صورت معکوس طی می‌کند.

روش‌های القای بیهوشی معمولاً به‌گونه‌ای انتخاب و اجرا می‌شوند که مدت مرحله دوم، یعنی مرحله‌ای که ممکن است با هیجان و فعالیت حرکتی همراه باشد، به حداقل برسد. بااین‌حال، هنگام بهبودی از بیهوشی، مرحله دوم ممکن است طولانی شود.

در این زمان باید تمام تلاش‌ها برای جلوگیری از تحریک حیوان انجام شود. این مرحله از بهبودی، به‌ویژه هنگام بیهوش‌کردن حیوانات بزرگ‌جثه اهمیت دارد. اسب‌ها در این دوره به‌طور خاص مستعد هیجان و تقلا هستند.

استفاده از داروهای بیهوشی کوتاه‌اثر و آرام‌بخشی پس از جراحی می‌تواند تا حد زیادی دلیریوم و آشفتگی دوره بهبودی را کاهش دهد.

هنگام بهبودی، این پرسش مطرح می‌شود که بهترین روش ارزیابی بازگشت بیمار از بیهوشی چیست؛ به‌ویژه با توجه به عوامل متعدد تأثیرگذار بر این فرایند. متخصصان باتجربه بیهوشی، به‌تدریج کمتر به علائم کلاسیک بیهوشی و بیشتر به پاسخ بیمار در برابر محرک‌ها تکیه می‌کنند.

بدیهی است که بیهوشی مؤثر تنها بیهوشی‌ای نیست که پاسخ بیمار به محرک‌های دردناک را بدون تضعیف بیش‌ازحد عملکردهای حیاتی از بین ببرد؛ بلکه باید بهبودی از آن نیز نسبتاً سریع و بدون عارضه باشد.

جدول ۲٫۶. ویژگی‌های مراحل بیهوشی عمومی

در این جدول، علائم به تفکیک دستگاه‌های بدن و مراحل بیهوشی ارائه شده‌اند. علامت‌های «+» تا «++++» میزان بروز یا شدت نسبی هر ویژگی را نشان می‌دهند.

نکته جدول: تحریک جراحی می‌تواند از طریق پاسخ‌های خودکار، ضربان قلب، فشار خون و تعداد تنفس را افزایش دهد؛ این پاسخ‌ها در صفحه دوم مرحله سوم همچنان باقی می‌مانند. رفلکس‌های واگی ناشی از کشش احشا نیز در صفحه سوم مرحله سوم ممکن است ادامه داشته باشند.

جدول ۲٫۷. طبقه‌بندی وضعیت جسمانی بیمار

این طبقه‌بندی مطابق نظام مورد استفاده انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA) است.

این طبقه‌بندی همان نظامی است که انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا به کار می‌برد.