دلایل خارش در سگها
Cutaneous Food Allergy in Animals
واکنش‌های نامطلوب غذایی در حیوانات (Adverse Food Reactions)
ترجمه تخصصی دامپزشکی – بیماری‌های پوستی در سگها و گربه‌ها
نویسنده: Cherie M. Pucheu-Haston, DVM, PhD, DACVD
گروه علوم بالینی دامپزشکی، دانشکده دامپزشکی دانشگاه ایالتی لوئیزیانا
بازبینی علمی: Joyce Carnevale, DVM, DABVP
دانشکده دامپزشکی دانشگاه ایالتی آیووا
آخرین به‌روزرسانی: اوت ۲۰۲۵
مقدمه
واکنش‌های حساسیتی ناشی از غذا، تظاهراتی از پاسخ ایمنی بیش‌ازحد بدن بیمار نسبت به مواد غذایی مصرفی هستند. علائم بالینی این واکنش‌ها شامل خارش (Pruritus)، ریزش مو (Alopecia)، درماتیت‌های باکتریایی یا مخمری عودکننده و اوتیت خارجی عودکننده است. همچنین ممکن است این علائم با تظاهرات بالینی غیرپوستی همراه باشند.
تنها روش قابل اعتماد برای تأیید قطعی آلرژی غذایی، انجام آزمون رژیم غذایی حذفی (Dietary Elimination Trial) و به دنبال آن، انجام چالش غذایی کنترل‌شده (Controlled Dietary Challenge) است.
مدیریت آلرژی غذایی در حیوانات خانگی شامل شناسایی و حذف مواد غذایی عامل حساسیت و همچنین کنترل سایر عوامل هم‌زمان ایجادکننده درماتیت است.
سرفصل‌های مقاله
- علت‌شناسی و پاتوفیزیولوژی (Etiology and Pathophysiology)
- اپیدمیولوژی (Epidemiology)
- یافته‌های بالینی (Clinical Findings)
- تشخیص (Diagnosis)
- درمان (Treatment)
- کاردیومیوپاتی اتساعی مرتبط با رژیم غذایی (Diet-Associated Dilated Cardiomyopathy)
- نکات کلیدی (Key Points)
- منابع جهت مطالعه بیشتر (For More Information)
- منابع علمی (References)
واکنش‌های حساسیتی ناشی از غذا، یکی از علل مهم بروز علائم پوستی، به‌ویژه خارش، در سگها و گربه‌ها محسوب می‌شوند.
۱. علت‌شناسی و پاتوفیزیولوژی آلرژی غذایی پوستی (Etiology and Pathophysiology of Cutaneous Food Allergy)
واکنش‌های حساسیتی، تظاهراتی از پاسخ ایمنی بیش‌ازحد بدن به موادی هستند که در شرایط طبیعی بی‌ضرر بوده و سیستم ایمنی باید آن‌ها را تحمل کند.
در آلرژی غذایی، آلرژن یا ماده حساسیت‌زا، یکی از اجزای تشکیل‌دهنده رژیم غذایی بیمار است (جدول منابع آلرژن‌های غذایی در سگها و گربه‌ها را مشاهده کنید).
در سگها، شایع‌ترین آلرژن‌های غذایی عبارت‌اند از:
- گوشت گاو
- محصولات لبنی
- گوشت مرغ
- گندم
- گوشت بره
در گربه‌ها، شایع‌ترین آلرژن‌های غذایی عبارت‌اند از:
- گوشت گاو
- ماهی
- گوشت مرغ
آلرژن‌های غذایی تنها در جیره‌های تجاری یا غذای سفره یافت نمی‌شوند، بلکه ممکن است در منابع کمتر آشکاری مانند داروهای طعم‌دار، مکمل‌های غذایی و تشویقی‌های حیوانات نیز وجود داشته باشند.
علت اینکه آلرژن‌های غذایی موجب بروز علائم پوستی می‌شوند، هنوز به‌طور دقیق مشخص نشده است.
انواع واکنش‌های نامطلوب ناشی از غذا
علاوه بر واکنش‌های حساسیتی واقعی (چه با واسطه IgE و چه از سایر مسیرهای ایمنی)، بیماری‌های ناشی از غذا را می‌توان در گروه‌های زیر طبقه‌بندی کرد:
۱. سندرم‌های متابولیک (Metabolic Syndromes)
برای مثال، عدم تحمل لاکتوز در انسان و حیوانات کوچک.
۲. واکنش‌های فارماکولوژیک (Pharmacological Reactions)
برای مثال:
- اختلالات گوارشی و عصبی پس از مصرف متیل‌گزانتین‌های موجود در شکلات.
- هیپوگلیسمی پس از مصرف زایلیتول (Xylitol).
۳. واکنش‌های سمی (Toxic Reactions)
برای مثال:
- واکنش‌های ناشی از مایکوتوکسین‌ها.
- نارسایی کلیوی ناشی از مواجهه با ملامین موجود در غذای حیوانات خانگی.
- آسیب کلیوی ناشی از تماس با اسید تارتاریک و پتاسیم بی‌تارتارات موجود در انگور.
مجموع این اختلالات به‌طور کلی تحت عنوان واکنش‌های نامطلوب غذایی (Adverse Food Reactions) شناخته می‌شوند.
آلرژی‌های غذایی در حیوانات کوچک به‌خوبی مورد مطالعه و توصیف قرار گرفته‌اند. اگرچه احتمال دارد علف‌خواران بزرگ نیز به‌صورت خودبه‌خودی دچار واکنش‌های حساسیتی ناشی از غذا شوند، شناسایی آلرژی غذایی در این حیوانات به دلیل دشواری کنترل کامل دریافت غذا در حیواناتی که در محیط‌های محصور نگهداری نمی‌شوند، پیچیده‌تر است.
اطلاعات محدودی درباره آلرژی‌های غذایی پوستی در اسب‌ها وجود دارد؛ بااین‌حال، بیشتر این اطلاعات به‌صورت گزارش‌های تجربی در فصل‌های کتاب‌های تخصصی ارائه شده‌اند. تعداد بسیار کمی گزارش موردی درباره آلرژی غذایی در اسب‌ها در مجلات علمی داوری‌شده منتشر شده است (۱، ۲).
۲. اپیدمیولوژی آلرژی غذایی پوستی (Epidemiology of Cutaneous Food Allergy)
در یک مرور منابع علمی شامل ۲۸ مقاله با کیفیت بالا مشخص شد که شیوع گزارش‌شده آلرژی غذایی، بسته به جمعیت مورد بررسی، متفاوت است (۳).
برای مثال، در میان سگها و گربه‌هایی که به هر دلیلی تحت مراقبت دامپزشکی قرار گرفته بودند، حدود ۱ تا ۲ درصد سگها و کمتر از ۱ درصد گربه‌ها به نوعی از آلرژی غذایی مبتلا بودند.
این درصد در حیوانات مبتلا به انواع درماتیت یا خارش به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یافت:
- در سگ‌های مبتلا به درماتیت: صفر تا ۲۴ درصد
- در گربه‌های مبتلا به درماتیت: ۳ تا ۶ درصد
- در سگ‌های مبتلا به خارش: ۹ تا ۴۰ درصد
- در گربه‌های مبتلا به خارش: ۱۲ تا ۲۱ درصد
شایع‌ترین آلرژن‌های غذایی اغلب با منابع غذایی متداول در رژیم حیوانات مطابقت دارند. بنابراین، این آلرژن‌ها تا حدودی تحت تأثیر تفاوت‌های جغرافیایی در منابع غذایی و الگوهای رایج تغذیه قرار می‌گیرند.
در یک مطالعه مروری از مقالات منتشرشده در سراسر جهان، شایع‌ترین منابع آلرژن‌های غذایی در سگها و گربه‌ها فهرست شده‌اند (به جدول منابع آلرژن‌های غذایی در سگها و گربه‌ها مراجعه کنید) (۴).
حیوانات ممکن است به بیش از یک منبع غذایی حساسیت نشان دهند.
برخلاف درماتیت آتوپیک ناشی از آلرژن‌های محیطی (Environmental Allergen–Associated Atopic Dermatitis) که در بیشتر بیماران، علائم بالینی اولیه در سنین ۱ تا ۳ سالگی ظاهر می‌شوند، سن شروع آلرژی غذایی بسیار متغیر است.
اگرچه سگها و گربه‌های مبتلا به آلرژی غذایی معمولاً در دوران جوانی، یعنی در سنین ۱ تا ۴ سالگی، علائم بالینی را نشان می‌دهند، سن شروع بیماری در سگها از کمتر از ۶ ماهگی تا ۱۳ سالگی و در گربه‌ها از ۴ ماهگی تا ۱۵ سالگی گزارش شده است.
بنابراین، آلرژی غذایی باید به‌ویژه در فهرست تشخیص‌های افتراقی بیمارانی قرار گیرد که بیماری پوستی آن‌ها برای نخستین بار در سنین بسیار پایین یا سنین بسیار بالا بروز می‌کند (۵).
به نظر نمی‌رسد جنسیت، عامل مستعدکننده مشخصی برای ابتلا به آلرژی غذایی در سگها و گربه‌ها باشد.
استعداد نژادی ابتلا به آلرژی غذایی تا حدودی بر اساس میزان شیوع نژادها در مناطق مختلف جغرافیایی متفاوت است. بااین‌حال، در بیشتر کشورهای غربی، نژادهای زیر بیش از حد انتظار مشاهده می‌شوند:
- ژرمن شپرد (German Shepherd)
- لابرادور رتریور (Labrador Retriever)
- فرنچ بولداگ (French Bulldog)
- وست هایلند وایت تریر (West Highland White Terrier)
در گربه‌ها، استعداد نژادی مشخصی برای ابتلا به آلرژی غذایی اثبات نشده است (۵، ۶).
۳. یافته‌های بالینی آلرژی غذایی پوستی (Clinical Findings of Cutaneous Food Allergy)
علائم بالینی مرتبط با آلرژی غذایی بسیار متنوع هستند.
علائم بالینی در سگها
شایع‌ترین علامت بالینی پوستی گزارش‌شده در سگ‌های مبتلا به آلرژی غذایی، خارش (Pruritus) است.
در سگها، توزیع خارش ممکن است موضعی (Focal)، چندکانونی (Multifocal) یا منتشر (Generalized) باشد.
نواحی معمول درگیر عبارت‌اند از:
- لاله گوش (Pinnae)
- پنجه‌ها (Feet)
- سطح شکمی بدن (Ventrum)
- ناحیه اطراف مقعد و دستگاه تناسلی (که با شیوع کمتری درگیر می‌شوند).
شدت خارش ناشی از آلرژی غذایی در سگها می‌تواند به اندازه خارش ناشی از جرب سارکوپتیک (Scabies) شدید باشد (۵).
سایر علائم شایع آلرژی غذایی در سگها عبارت‌اند از:
۱. اوتیت خارجی (Otitis Externa)
که ممکن است همراه با عفونت ثانویه یا بدون آن مشاهده شود.
۲. عفونت‌های عودکننده
عفونت‌های عودکننده ناشی از گونه‌های استافیلوکوک (Staphylococcus spp.) یا مالاسزیا (Malassezia).
حتی در بیمارانی که پس از کنترل عفونت، خارش ندارند نیز ممکن است عفونت‌های ثانویه ایجاد شوند.
سایر تظاهرات پوستی که با شیوع کمتری در آلرژی غذایی مشاهده می‌شوند عبارت‌اند از:
- کهیر (Urticaria)
- آنژیوادم (Angioedema)
- درماتیت پیوتروماتیک (Pyotraumatic Dermatitis)
علائم بالینی در گربه‌ها
همانند سگها، شایع‌ترین علامت بالینی آلرژی غذایی در گربه‌ها نیز خارش است.
خارش در گربه‌ها ممکن است به شکل‌های زیر بروز کند:
- خاراندن بدن
- مالیدن بدن به سطوح مختلف
- کندن یا خارج کردن موها توسط خود حیوان (Self-inflicted Alopecia)
خارش ناحیه صورت، گوش‌ها و گردن در گربه‌های مبتلا به آلرژی غذایی بسیار شایع است.
همچنین ممکن است خارش در سطح شکمی بدن، پنجه‌ها یا به‌صورت منتشر در سراسر بدن مشاهده شود.
سایر علائم آلرژی غذایی در گربه‌ها عبارت‌اند از:
- ضایعات کمپلکس گرانولوم ائوزینوفیلیک (Eosinophilic Granuloma Complex)
- درماتیت میلیاری (Miliary Dermatitis)
- ندول‌های پوستی بدون خارش
- پودودرماتیت سلول‌های پلاسما (Plasma Cell Pododermatitis) (۵، ۶)
علائم خارج‌پوستی (Noncutaneous Clinical Signs)
سگها و گربه‌ها ممکن است به‌طور هم‌زمان علائم پوستی و غیرپوستی آلرژی غذایی را نشان دهند.
بیماری‌های دستگاه گوارش، شایع‌ترین بیماری‌های همراه (Comorbidities) گزارش‌شده هستند.
اگرچه علائم گوارشی می‌توانند شامل اختلالات آشکاری مانند استفراغ و اسهال باشند، برخی علائم ظریف‌تر نیز ممکن است مشاهده شوند، از جمله:
- افزایش دفعات اجابت مزاج (بیش از ۳ بار در روز)
- مدفوع نرم با شکل حفظ‌شده
- تنسموس یا زور زدن هنگام دفع مدفوع (Tenesmus)
- نفخ (Flatulence)
- صدای غیرطبیعی و افزایش‌یافته حرکات روده (Borborygmus)
بیماران ممکن است درجات مختلفی از کاهش وزن را نیز تجربه کنند.
سایر بیماری‌های همراه با آلرژی غذایی که کمتر گزارش شده‌اند عبارت‌اند از:
- آنافیلاکسی (Anaphylaxis)
- آسم یا دیسترس تنفسی
- کونژکتیویت (Conjunctivitis)
- افزایش ترشح بزاق (Hypersalivation)
- بیش‌فعالی (Hyperactivity)
- ترشحات بینی (Nasal Discharge) (۷)
صرف‌نظر از نوع تظاهرات بالینی، علائم آلرژی غذایی معمولاً فاقد الگوی فصلی هستند.
بااین‌حال، در بیمارانی که رژیم غذایی یکسانی را به‌طور مداوم دریافت نمی‌کنند، ممکن است شدت بیماری به‌صورت متناوب افزایش و کاهش یابد.
در بیمارانی که هم‌زمان به آلرژی غذایی و درماتیت آتوپیک ناشی از آلرژن‌های محیطی مبتلا هستند، ممکن است علائم در تمام طول سال وجود داشته باشند، اما در برخی فصول تشدید شوند.
۴. تشخیص آلرژی غذایی پوستی (Diagnosis of Cutaneous Food Allergy)
آزمون رژیم غذایی حذفی (Dietary Elimination Trial)
برای تشخیص آلرژی غذایی در سگها و گربه‌ها، آزمون رژیم غذایی حذفی همچنان به‌عنوان استاندارد مرجع تشخیصی (Reference Standard) در نظر گرفته می‌شود (۸).
سایر آزمایش‌های تشخیصی عبارت‌اند از:
- آنالیز سرولوژیک مبتنی بر روش وسترن بلات (Western Blot)
- اندازه‌گیری IgA و IgM بزاقی
- تست پچ (Patch Test)
- تست ترکیبی پچ و پریک (Combined Patch and Prick Testing) (۹، ۱۰، ۱۱)
روش‌های تشخیصی متعدد دیگری نیز مورد بررسی قرار گرفته‌اند و برخی از آن‌ها به‌صورت تجاری عرضه شده‌اند. این روش‌ها شامل موارد زیر هستند:
- آزمایش‌های سرولوژیک مبتنی بر ELISA برای شناسایی IgE اختصاصی علیه مواد غذایی
- تست داخل‌جلدی (Intradermal Testing)
- آنالیز مو (Hair Analysis)
بااین‌حال، هیچ‌یک از این روش‌ها نتایج قابل اعتماد و دارای دقت بالینی پایدار ارائه نمی‌کنند؛ به عبارت دیگر، نتایج آن‌ها همبستگی قابل قبولی با واکنش بالینی واقعی بیمار ندارند.
در یک مطالعه که کارایی یک آزمایش سرولوژیک تجاری مبتنی بر Western Blot را برای شناسایی IgE سگ علیه برخی مواد غذایی بررسی می‌کرد، مشخص شد که این آزمایش می‌تواند در شناسایی بعضی از مواد غذایی که بیمار قادر به تحمل آن‌ها نیست و باید در آزمون رژیم غذایی حذفی از آن‌ها اجتناب شود، کمک‌کننده باشد.
بااین‌حال، نتایج منفی این آزمایش لزوماً نشان‌دهنده تحمل بالینی آن ماده غذایی توسط بیمار نیست (۱۲).
در مطالعه دیگری که اندازه‌گیری کمی IgE سرمی احتمالی اختصاصی علیه مواد غذایی، IgA بزاقی و IgM بزاقی را بررسی می‌کرد، مشخص شد که هیچ‌یک از این روش‌ها به‌طور مستمر قادر به تأیید یا رد آلرژی غذایی بالینی در سگ‌های مبتلا به آلرژی طبیعی نبودند. همچنین این روش‌ها نتوانستند سگ‌های مبتلا به آلرژی غذایی را از سگ‌های سالم آزمایشگاهی به‌طور قابل اعتماد متمایز کنند (۱۱).
همچنین نشان داده شده است که انجام تست پچ با استفاده از عصاره‌های غذایی خام و پخته‌شده می‌تواند در انتخاب مواد غذایی مناسب برای یک رژیم حذفی احتمالی کمک‌کننده باشد (۱۳).
در این روش، نتایج منفی معمولاً با موادی مطابقت دارند که بیمار قادر به تحمل آن‌ها نیست و بنابراین نباید در رژیم غذایی حذفی استفاده شوند؛ بااین‌حال، نتایج مثبت لزوماً با عدم تحمل بالینی آن ماده غذایی ارتباط ندارند.
در مطالعه مرتبط دیگری که ترکیبی از تست پچ و پریک را بررسی کرده بود، اختصاصیت (Specificity) این روش ترکیبی ۸۰ درصد گزارش شد که بیشتر از اختصاصیت هر یک از این دو روش به‌تنهایی بود (۱۰).
آزمون Western Blot و تست پچ می‌توانند در انتخاب رژیم غذایی حذفی کمک‌کننده باشند، اما هیچ‌یک از این دو روش به‌تنهایی برای تشخیص قطعی آلرژی غذایی کافی نیستند.
به همین ترتیب، اگرچه نتایج ترکیبی تست پچ و پریک می‌توانند در انتخاب مواد غذایی مناسب برای آزمون رژیم غذایی حذفی و چالش غذایی راهنمایی‌کننده باشند، احتمالاً نمی‌توان از آن‌ها به‌عنوان آزمایش‌های تشخیصی مستقل استفاده کرد.
۴-۱. آزمون رژیم غذایی حذفی برای تشخیص آلرژی غذایی پوستی
آزمون‌های رژیم غذایی حذفی برای تشخیص آلرژی غذایی معمولاً با استفاده از یکی از انواع رژیم‌های زیر انجام می‌شوند:
1. رژیم‌های حاوی پروتئین جدید (Novel Protein Diets)، چه به‌صورت تجاری و چه به‌صورت غذای خانگی.
2. رژیم‌های حاوی پروتئین هیدرولیزشده (Hydrolyzed Diets).
3. رژیم‌هایی که ترکیبی از پروتئین‌های جدید و هیدرولیزشده دارند.
4. رژیم‌های المنتال (Elemental Diets).
رژیم‌های حاوی پروتئین جدید (Novel Protein Diets)
در انتخاب این رژیم‌ها باید دقت شود که مواد اولیه آن‌ها قبلاً در رژیم غذایی حیوان وجود نداشته باشند.
انتخاب یک منبع پروتئینی جدید مناسب ممکن است به دلیل احتمال واکنش متقاطع آلرژیک (Allergenic Cross-reactivity) پیچیده شود.
بنابراین، ممکن است منطقی باشد از انتخاب رژیم‌هایی که حاوی گونه‌های جانوری مشابه منابع پروتئینی قبلی هستند، اجتناب شود.
برای مثال، بهتر است در رژیم غذایی بیماری که قبلاً گوشت گاو یا شیر مصرف کرده است، از انتخاب گوشت بره خودداری شود.
برخی شواهد تجربی، احتمال واکنش متقاطع سرولوژیک بین مرغ، ماهی سفید و ماهی سالمون را نشان داده‌اند (۱۴).
همچنین شباهت متوسط تا قابل توجهی در توالی اسیدهای آمینه چندین پروتئین آلرژن شایع، بین منابع گوشتی متفاوتی مانند مرغ، تمساح، اسب و خرگوش مشاهده شده است.
اگرچه این یافته‌ها احتمال بروز واکنش متقاطع را مطرح می‌کنند، اهمیت بالینی واقعی این یافته‌ها هنوز به‌طور دقیق مشخص نشده است (۱۵).
رژیم‌های حاوی پروتئین هیدرولیزشده (Hydrolyzed Diets)
در رژیم‌های هیدرولیزشده، پروتئین‌های تشکیل‌دهنده غذا به قطعات کوچک‌تری تجزیه می‌شوند. این قطعات برای سیستم ایمنی دشوارتر قابل شناسایی هستند و در نتیجه احتمال واکنش ایمنی علیه آن‌ها کاهش می‌یابد.
این رژیم‌ها را می‌توان به دو گروه تقسیم کرد:
الف) رژیم‌های دارای پروتئین نیمه‌هیدرولیزشده (Partially Hydrolyzed Diets)
در این رژیم‌ها، وزن مولکولی قطعات پروتئینی معمولاً کمتر از ۵ کیلودالتون است.
ب) رژیم‌های دارای پروتئین به‌شدت هیدرولیزشده (Extensively Hydrolyzed Diets)
در این رژیم‌ها، وزن مولکولی قطعات پروتئینی معمولاً کمتر از ۳ کیلودالتون است؛ اگرچه در برخی از این رژیم‌ها، پروتئین‌ها به قطعاتی با وزن مولکولی برابر یا کمتر از ۱ کیلودالتون تجزیه می‌شوند.
رژیم‌های نیمه‌هیدرولیزشده ممکن است به اندازه‌ای تجزیه شده باشند که حیوان حساس‌شده به پروتئین اولیه بتواند آن‌ها را تحمل کند؛ بااین‌حال، برخی حیوانات حساس‌شده همچنان به این رژیم‌ها واکنش نشان می‌دهند.
رژیم‌های به‌شدت هیدرولیزشده حتی در حیواناتی که قبلاً نسبت به پروتئین منبع آن‌ها حساس شده‌اند، احتمال بسیار کمتری برای ایجاد واکنش‌های بالینی قابل توجه آلرژی غذایی دارند.
رژیم‌های المنتال (Elemental Diets)
رژیم‌های المنتال حاوی ترکیبی از اسیدهای آمینه سنتتیک هستند که برای تأمین نیازهای پروتئینی بیمار استفاده می‌شوند.
انتظار می‌رود احتمال بروز واکنش‌های بالینی قابل توجه آلرژی غذایی در برابر این رژیم‌ها بسیار پایین باشد؛ بااین‌حال، این احتمال هرگز به صفر نمی‌رسد.
برای تشخیص آلرژی غذایی، رژیم‌های فوق‌هیدرولیزشده (Ultrahydrolyzed Diets) و المنتال ممکن است در مقایسه با رژیم‌های حاوی پروتئین‌های نیمه‌هیدرولیزشده مناسب‌تر باشند.
بااین‌حال، پس از تأیید تشخیص، می‌توان تحمل بیمار نسبت به رژیم‌های نیمه‌هیدرولیزشده یا رژیم‌های حاوی پروتئین جدید را نیز ارزیابی کرد.
صرف‌نظر از نوع رژیم انتخاب‌شده برای آزمون حذفی، بیمار باید در تمام مدت انجام آزمایش، منحصراً از همان رژیم غذایی استفاده کند.
مدت‌زمان توصیه‌شده برای رژیم‌های حذفی متفاوت است. در یک مرور منابع علمی مشخص شد که برای شناسایی ۹۵ درصد بیماران مبتلا به آلرژی غذایی، ممکن است حداقل ۱۰ هفته زمان لازم باشد (۱۶).
در صورتی که رژیم غذایی هم‌زمان با یک دوره ۲ تا ۳ هفته‌ای پردنیزولون (Prednisolone) با دوز ضدالتهابی آغاز شود، ممکن است بتوان مدت‌زمان آزمون رژیم غذایی را به حداقل ۴ هفته کاهش داد (۱۷، ۱۸).
در بیمارانی که پس از قطع کورتیکواستروئید دچار عود علائم می‌شوند، می‌توان درمان با پردنیزولون را برای مدت طولانی‌تری از سر گرفت و سپس مجدداً برای قطع دارو تلاش کرد.
کاهش مدت‌زمان آزمون رژیم غذایی ممکن است باعث افزایش همکاری و پایبندی صاحبان حیوانات به اجرای صحیح این روش شود.
۴-۲. مشکلات و خطاهای احتمالی در رژیم غذایی حذفی (Potential Pitfalls of Elimination Diets)
اگرچه انتخاب رژیم غذایی حذفی مناسب برای تشخیص آلرژی غذایی اهمیت اساسی دارد، حذف سایر منابع دریافت پروتئین غذایی نیز به همان اندازه مهم است.
باید به صاحبان حیوانات توضیح داده شود که تمام مواد غذایی و محصولات خوراکی باید در طول آزمون حذف شوند؛ از جمله:
- تشویقی‌های جویدنی پوست خام حیوانات (Rawhide Chews)
- نگهدارنده‌های خوراکی قرص (Pill Pockets)
- غذاهای سفره
- مکمل‌های ویتامینی و مواد معدنی طعم‌دار
- برخی مکمل‌های خوراکی مخصوص آرتروز
- اسباب‌بازی‌های طعم‌دار
نکته مهم بالینی (Pearls & Pitfalls)
در طول آزمون رژیم غذایی حذفی، باید از مصرف تمام مواد غذایی حاوی پروتئین اجتناب شود؛ از جمله تشویقی‌های پوست خام، پوشش‌های خوراکی قرص، غذای سفره، مکمل‌های ویتامینی و معدنی طعم‌دار، مکمل‌های خوراکی آرتروز و اسباب‌بازی‌های طعم‌دار.
در طول آزمون رژیم غذایی حذفی، باید بیمار را به‌صورت جداگانه از سایر حیوانات خانگی تغذیه کرد یا تمام حیوانات موجود در خانه را تحت یک رژیم غذایی یکسان قرار داد.
در صورت استفاده مشترک حیوانات از ظرف آب نیز احتمال آلودگی متقاطع وجود دارد.
همچنین بیمارانی که تمایل به خوردن مدفوع سایر حیوانات دارند، باید از انجام این رفتار منع شوند.
داروهای پیشگیری از کرم قلب یا داروهای ضدکک جویدنی و طعم‌دار، معمولاً حاوی پروتئین گوشت گاو، خوک یا سویا هستند؛ حتی اگر این مواد در برچسب محصول ذکر نشده باشند.
بنابراین، بهتر است به‌جای آن‌ها از فرآورده‌های بدون طعم، تزریقی یا موضعی استفاده شود.
کپسول‌های دارویی ممکن است از ژلاتین گوشت گاو یا خوک ساخته شده باشند.
در صورتی که مصرف دارو به شکل کپسول ضروری باشد، بهتر است صاحب حیوان کپسول را باز کند و محتویات آن را روی غذای بیمار بریزد.
۴-۳. ملاحظات تکمیلی در تشخیص آلرژی غذایی پوستی (Miscellaneous Considerations)
عفونت‌های ثانویه ناشی از گونه‌های استافیلوکوک (Staphylococcus spp.) یا مالاسزیا (Malassezia) در بیماران مبتلا به آلرژی غذایی شایع هستند.
ناراحتی ناشی از این بیماری‌ها می‌تواند ارزیابی دقیق میزان پایه خارش بیمار را دشوار کند؛ یعنی تعیین میزان خارش که صرفاً به آلرژی غذایی مربوط است.
علاوه بر این، ممکن است اجرای هم‌زمان چندین درمان دارویی و موضعی، در کنار رعایت یک رژیم غذایی بسیار محدود، برای صاحب حیوان دشوار و طاقت‌فرسا باشد.
در چنین شرایطی، ممکن است مناسب باشد پیش از شروع رژیم غذایی حذفی، عفونت‌های ثانویه بیمار درمان شوند.
خارش و ناراحتی ناشی از آلرژی غذایی ممکن است بسیار شدید باشد و به آسیب‌های گسترده ناشی از خاراندن یا لیسیدن خود بیمار (Self-trauma) منجر شود.
این آسیب‌ها به نوبه خود می‌توانند موجب تشدید پاسخ التهابی شده و به تداوم چرخه خارش کمک کنند.
به همین دلیل، در بیماران مبتلا به آلرژی غذایی می‌توان در طول آزمون رژیم غذایی حذفی از هرگونه داروی ضدخارش موردنیاز برای کنترل علائم بالینی استفاده کرد.
ممکن است نگهداری یک دفترچه ثبت وضعیت حیوان در طول آزمون رژیم غذایی حذفی برای صاحبان حیوانات مفید باشد.
این دفترچه می‌تواند شامل موارد ساده‌ای مانند تاریخ و شدت خارش یا سایر علائم بالینی باشد.
همچنین باید رویدادهای غیرمعمول مانند حضور مهمان، سفر یا رفتن به پارک سگها ثبت شوند؛ زیرا این موارد ممکن است به شناسایی موارد احتمالی خروج از رژیم غذایی تعیین‌شده کمک کنند.
این یادداشت‌ها به‌ویژه برای ارائه شواهد نسبتاً عینی از بهبود بالینی در حیواناتی که تنها پاسخ نسبی به تغییر رژیم غذایی نشان می‌دهند، مفید هستند.
۵. چالش مجدد غذایی برای تشخیص آلرژی غذایی پوستی (Dietary Rechallenge)
در پایان آزمون رژیم غذایی حذفی، بیمار باید تحت یک چالش مجدد غذایی کنترل‌شده (Controlled Dietary Rechallenge یا Provocation) قرار گیرد.
چالش مجدد غذایی دو هدف اصلی دارد:
1. شناسایی مواد غذایی مشکل‌ساز و ایجادکننده حساسیت.
2. تأیید اینکه بهبود بالینی واقعاً با تغییر رژیم غذایی مرتبط بوده است و به‌صورت اتفاقی رخ نداده است؛ برای مثال، به دلیل تغییرات فصلی آلرژن‌های محیطی، کنترل بهتر آلودگی به کک یا اثر دارونما (Placebo Effect).
در انسان‌ها، انجام آزمون‌های چالش آلرژن به‌صورت دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما (Double-blind, Placebo-controlled) برای تأیید حساسیت واقعی و افتراق آن از پاسخ‌های دارونما ضروری تلقی می‌شود.
اگرچه انتظار نمی‌رود بیماران دامپزشکی به درمان دارونما پاسخ دهند، تفسیر صاحبان حیوانات از پاسخ درمانی ممکن است تحت تأثیر عوامل ذهنی قرار گیرد.
بااین‌حال، برخی بیماران در طول آزمون رژیم غذایی حذفی بهبود پیدا می‌کنند، اما پس از انجام چالش غذایی دچار عود علائم نمی‌شوند (۱۹). این بیماران مبتلا به آلرژی غذایی محسوب نمی‌شوند.
چالش مجدد غذایی به‌ویژه زمانی اهمیت دارد که پاسخ بیمار به رژیم غذایی حذفی تنها نسبی باشد.
در این شرایط، عود علائم بالینی پس از چالش مجدد، وجود آلرژی غذایی را تأیید می‌کند؛ بااین‌حال، عدم بهبودی کامل در طول رژیم حذفی نشان می‌دهد که احتمالاً یک مشکل دیگر نیز هم‌زمان وجود دارد؛ مانند درماتیت آتوپیک ناشی از آلرژن‌های محیطی یا آلرژی به کک.
با توجه به تمام این موارد، تشخیص آلرژی غذایی تنها زمانی تأییدشده تلقی می‌شود که بیمار هم در طول رژیم غذایی حذفی بهبود یافته باشد و هم پس از چالش مجدد غذایی، دچار تشدید علائم شود.
معمولاً چالش مجدد با استفاده از مواد غذایی انجام می‌شود که بیمار پیش از شروع آزمون رژیم غذایی حذفی مصرف می‌کرده است.
در اغلب موارد، رژیم غذایی اصلی بیمار به‌عنوان نخستین ماده چالش‌دهنده انتخاب می‌شود.
به‌عنوان یک روش جایگزین، می‌توان چالش را با سایر منابع غذایی که بیمار قبلاً مصرف می‌کرده است نیز انجام داد؛ مانند غذای خشک تجاری یا داروی پیشگیری از کرم قلب.
افزایش خارش یا سایر علائم بالینی معمولاً طی چند روز پس از شروع چالش غذایی قابل مشاهده است و گاهی حتی ممکن است طی چند ساعت ظاهر شود.
بااین‌حال، بروز پاسخ مثبت به چالش غذایی ممکن است تا ۱۰ الی ۱۴ روز نیز به طول بینجامد (۲۰).
بنابراین، بیشتر متخصصان معتقدند که هر ماده غذایی باید با فاصله زمانی حداقل ۲ هفته از ماده غذایی بعدی وارد رژیم بیمار شود تا از ایجاد ابهام در شناسایی ماده غذایی مسئول واکنش جلوگیری شود.
بیماری که پس از چالش مجدد دچار عود علائم بالینی می‌شود، باید مجدداً به رژیم غذایی حذفی بازگردانده شود.
پس از آنکه بیمار دوباره به وضعیت مطلوب و بدون ناراحتی رسید، می‌توان چالش غذایی را از سر گرفت.
در این مرحله می‌توان از مواد غذایی مشخصی مانند مرغ و گوشت گاو یا سایر محصولات خوراکی مانند تشویقی‌ها و داروهای ضدکک جویدنی برای شناسایی دقیق‌تر منبع آلرژن استفاده کرد.
بااین‌حال، انجام چالش جداگانه با تک‌تک مواد غذایی در همه بیماران عملی یا ضروری نیست.
پیش از انجام چالش مجدد غذایی در پایان آزمون رژیم غذایی حذفی، در حالت ایده‌آل باید داروهای ضدخارش برای یک دوره قطع شوند که این مدت معمولاً حدود ۲ هفته است.
این کار امکان ارزیابی دقیق‌تر میزان خارش باقی‌مانده بیمار را فراهم می‌کند.
بااین‌حال، در بیمارانی که تنها پاسخ نسبی به رژیم غذایی نشان می‌دهند، قطع داروهای ضدخارش ممکن است امکان‌پذیر نباشد.
در صورت استفاده قبلی از تزریق‌های استروئیدی دپو (Depot Steroid Injections) یا آنتی‌بادی‌های مونوکلونال تزریقی مانند لوکیوتیواب (Lokivetmab)، ممکن است به دوره قطع درمان طولانی‌تری نیاز باشد.
۶. درمان آلرژی غذایی پوستی (Treatment of Cutaneous Food Allergy)
اصول اصلی درمان عبارت‌اند از:
- اجتناب از آلرژن (Allergen Avoidance)
- درمان ضدخارش (Antipruritic Therapy)
- ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن غذایی (Food-specific Allergen Immunotherapy) که در حال حاضر در دست توسعه است.
درمان آلرژی غذایی پوستی تأییدشده، معمولاً بر پایه اجتناب از ماده غذایی حساسیت‌زا انجام می‌شود.
برخی صاحبان حیوانات ممکن است ترجیح دهند رژیم غذایی آزمایشی‌ای را که حیوان با آن پاسخ مناسبی داشته است، در بلندمدت ادامه دهند؛ البته به شرط آنکه رژیم غذایی از نظر تغذیه‌ای کامل و متعادل باشد و برای تغذیه طولانی‌مدت مناسب باشد.
روش جایگزین این است که صاحب حیوان با احتیاط، رژیم‌های غذایی دیگری را امتحان کند تا مشخص شود حیوان قادر به تحمل کدام مواد غذایی است.
در حالت ایده‌آل، کنترل رژیم غذایی به‌تنهایی باید برای حفظ بیمار در وضعیت بهبودی کامل یا نزدیک به کامل کافی باشد.
بااین‌حال، آلرژی غذایی اغلب با سایر اختلالات حساسیتی همراه است؛ از جمله:
- درماتیت آتوپیک ناشی از آلرژن‌های محیطی
- آلرژی به کک (Flea Allergy)
بنابراین، در صورت کنترل نکردن تمام عوامل دخیل، ممکن است دستیابی به کنترل کامل خارش (Pruritus) و درماتیت امکان‌پذیر نباشد.
همچنین انتظار می‌رود در صورت بروز عفونت باکتریایی ثانویه یا عفونت مخمری، شدت خارش بیمار افزایش یابد.
در چنین شرایطی، ممکن است برای دستیابی به پاسخ درمانی مطلوب، استفاده از درمان ضدخارش طولانی‌مدت ضروری باشد.
ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن غذایی
در حال حاضر، ایمونوتراپی اختصاصی مواد غذایی هنوز به‌طور گسترده در دسترس نیست؛ بااین‌حال، ممکن است در آینده به ابزاری ارزشمند برای مدیریت آلرژی غذایی در حیوانات تبدیل شود.
اثر سودمند احتمالی ایمونوتراپی زیرزبانی اختصاصی آلرژن غذایی (Food-specific Sublingual Immunotherapy) برای حساسیت‌زدایی در سگ‌های مبتلا به آلرژی غذایی نشان داده شده است (۲۱).
اگرچه این روش در پزشکی انسانی به‌طور معمول مورد استفاده قرار می‌گیرد، تحقیقات درباره کاربرد آن در پزشکی دامپزشکی هنوز در مراحل ابتدایی قرار دارد.
بااین‌حال، این روش چشم‌انداز امیدوارکننده‌ای برای استفاده به‌عنوان درمان کمکی در مدیریت آلرژی غذایی حیوانات ارائه می‌دهد.
۷. کاردیومیوپاتی اتساعی مرتبط با رژیم غذایی (Diet-Associated Dilated Cardiomyopathy)
مصرف طولانی‌مدت برخی رژیم‌های غذایی، به‌طور غیرقطعی با ایجاد کاردیومیوپاتی اتساعی مرتبط با رژیم غذایی (Diet-associated Dilated Cardiomyopathy) ارتباط داده شده است.
در سال ۲۰۱۸، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) بررسی ارتباط احتمالی بین بروز کاردیومیوپاتی اتساعی غیرارثی در سگها (Nonhereditary Dilated Cardiomyopathy یا NH-DCM) و مصرف رژیم‌های غذایی فاقد غلات (Grain-free Diets) را آغاز کرد (۲۲).
بررسی‌های بعدی نشان داد که بسیاری از رژیم‌های غذایی مشکوک، حاوی مقادیر نسبتاً بالایی از حبوبات، از جمله حبوبات خشک یا دانه‌ای (Pulses) بوده‌اند؛ مانند:
- نخودفرنگی
- نخود
- عدس
- انواع لوبیای خشک
از دیگر ترکیبات مشکوک می‌توان به سیب‌زمینی معمولی و سیب‌زمینی شیرین اشاره کرد؛ اما سویا در این گروه قرار نگرفت.
از آن زمان مشخص شده است که موضوع احتمالاً به این سادگی نیست.
تمام رژیم‌های غذایی دارای این ویژگی‌ها لزوماً با بروز NH-DCM ارتباط ندارند و از سوی دیگر، ممکن است بیمارانی که از رژیم‌های غذایی فاقد این ترکیبات استفاده می‌کنند نیز به NH-DCM مبتلا شوند.
سایر عوامل احتمالی مرتبط با بروز NH-DCM عبارت‌اند از:
- میوکاردیت قبلی یا هم‌زمان (Myocarditis)
- پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism)
- سایر انواع عدم تعادل تغذیه‌ای
از جمله موارد زیر:
- سطح پایین تورین (Taurine)
- رژیم‌های غذایی دارای مقادیر بالای فیبر نامحلول
(۲۳)
استعداد نژادهای بزرگ سگ برای ابتلا به NH-DCM نشان‌دهنده احتمال وجود عوامل ژنتیکی مؤثر در بروز این بیماری است.
بااین‌حال، NH-DCM در طیف گسترده‌ای از نژادهای سگ، از جمله نژادهای کوچک و عروسکی، و همچنین در گربه‌ها نیز گزارش شده است.
در یک مطالعه تحلیلی مطرح شد که احتمال سوگیری در نمونه‌گیری وجود داشته است؛ به این معنا که تمایل بیشتری به گزارش موارد NH-DCM در سگ‌هایی وجود داشته که از رژیم‌های بدون غلات یا حاوی مقادیر بالای عدس استفاده می‌کرده‌اند.
بر این اساس، برای ارائه هرگونه نتیجه‌گیری روشن درباره رابطه علت و معلولی، لازم است تمام موارد کاردیومیوپاتی اتساعی مورد ارزیابی قرار گیرند (۲۳).
نشان داده شده است که در سگ‌هایی که از رژیم غذایی فاقد غلات به رژیم غذایی سنتی حاوی غلات تغییر رژیم داده‌اند و هم‌زمان سایر درمان‌های لازم برای بیماری قلبی آن‌ها نیز انجام شده است، پارامترهای اکوکاردیوگرافیک و پیامدهای بالینی بهبود قابل‌توجهی داشته‌اند (۲۴).
در برخی موارد گزارش‌شده NH-DCM، به نظر می‌رسد طولانی‌تر بودن مدت مصرف رژیم غذایی فاقد غلات با پیش‌آگهی نامطلوب‌تر همراه بوده است.
اگرچه این یافته‌ها قابل توجه هستند، اما به‌تنهایی برای اثبات رابطه علت و معلولی بین رژیم غذایی و NH-DCM کافی نیستند.
بااین‌حال، برخی منابع پیشنهاد کرده‌اند که شاید بهتر باشد از مصرف رژیم‌هایی که حبوبات را در میان ۱۰ ماده اولیه اصلی خود دارند و همچنین رژیم‌هایی که حاوی چند نوع حبوبات هستند، اجتناب شود (۲۵).
۸. نکات کلیدی (Key Points)
1. شایع‌ترین علامت بالینی پوستی آلرژی غذایی در سگها و گربه‌ها، خارش (Pruritus) است.
2. شایع‌ترین آلرژن‌های غذایی در سگها شامل گوشت گاو، محصولات لبنی، گوشت مرغ، گندم و گوشت بره هستند.
3. شایع‌ترین آلرژن‌های غذایی در گربه‌ها شامل گوشت گاو، ماهی و گوشت مرغ هستند.
4. تنها روش قابل اعتماد برای تشخیص آلرژی غذایی، انجام یک آزمون دقیق رژیم غذایی حذفی و به دنبال آن، چالش مجدد غذایی است.
۹. منابع جهت مطالعه بیشتر (For More Information)
1. Olivry T, Mueller RS.
موضوع: مرور انتقادی واکنش‌های نامطلوب غذایی در حیوانات خانگی (بخش پنجم): اختلاف بین ترکیبات واقعی و اطلاعات درج‌شده روی برچسب غذاهای تجاری حیوانات خانگی.
مجله BMC Veterinary Research، سال ۲۰۱۸، جلد ۱۴، شماره ۱، مقاله ۲۴.
2. Olivry T, Mueller RS.
موضوع: مرور انتقادی واکنش‌های نامطلوب غذایی در حیوانات خانگی (بخش هشتم): مایت‌های انباری در غذاهای تجاری حیوانات خانگی.
مجله BMC Veterinary Research، سال ۲۰۱۹، جلد ۱۵، مقاله ۳۸۵.
3. سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA).
بررسی ارتباط احتمالی بین برخی رژیم‌های غذایی و کاردیومیوپاتی اتساعی در سگها.
همچنین مطالب مرتبط با صاحبان حیوانات درباره آلرژی غذایی در سگها، گربه‌ها و اسب‌ها قابل مطالعه هستند.
۱۰. منابع علمی (References)
برای حفظ قابلیت جست‌وجو و استناد علمی، مشخصات کتاب‌شناختی منابع زیر به زبان اصلی حفظ شده‌اند.
1. Miyazawa K, Ito M, Ohsaki K. An equine case of urticaria associated with dry garlic feeding. J Vet Med Sci. 1991;53(4):747-748. doi:10.1292/jvms.53.747
2. Jubb TF, Graydon RJ. Telogen defluxion associated with hypersensitivity causing alopecia in a horse. Aust Vet J. 2007;85(1-2):56-58. doi:10.1111/j.1751-0813.2006.00086.x
3. Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (3): prevalence of cutaneous adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2016;13:51. doi:10.1186/s12917-017-0973-z
4. Mueller RS, Olivry T, Prélaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (2): common food allergen sources in dogs and cats. BMC Vet Res. 2016:12:9. doi:10.1186/s12917-016-0633-8
5. Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (7): signalment and cutaneous manifestations of dogs and cats with adverse food reactions. BMC Vet Res. 2019;15:140. doi:10.1186/s12917-019-1880-2
6. Santoro D, Pucheu-Haston CM, Prost C, Mueller RS, Jackson H. Clinical signs and diagnosis of feline atopic syndrome: detailed guidelines for a correct diagnosis. Vet Dermatol. 2021;32(1):26-e6. doi:10.1111/vde.12935
7. Mueller RS, Olivry T. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (6): prevalence of noncutaneous manifestations of adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2018;14:341. doi:10.1186/s12917-018-1656-0
8. Mueller RS, Olivry T. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (4): can we diagnose adverse food reactions in dogs and cats with in vivo or in vitro tests? BMC Vet Res. 2017;13:275. doi:10.1186/s12917-017-1142-0
9. Maina E, Matricoti I, Noli C. An assessment of a Western blot method for the investigation of canine cutaneous adverse food reactions. Vet Dermatol. 2018;29(3):217-e78. doi:10.1111/vde.12536
10. Possebom J, Cruz A, Gmyterco VC, de Farias MR. Combined prick and patch tests for diagnosis of food hypersensitivity in dogs with chronic pruritus. Vet Dermatol. 2022;33(2):124-e36. doi:10.1111/vde.13055
11. Udraite Vovk LU, Watson A, Dodds WJ, Klinger CJ, Classen J, Mueller RS. Testing for food-specific antibodies in saliva and blood of food allergic and healthy dogs. Vet J. 2019;245:1-6. doi:10.1016/j.tvjl.2018.12.014
12. Favrot C, Linek M, Fontaine J, et al. Western blot analysis of sera from dogs with suspected food allergy. Vet Dermatol. 2017;28(2):189-e42. doi:10.1111/vde.12412
13. Johansen C, Mariani C, Mueller RS. Evaluation of canine adverse food reactions by patch testing with single proteins, single carbohydrates and commercial foods. Vet Dermatol. 2017;28(5):473-e109. doi:10.1111/vde.12455
14. Bexley J, Kingswell N, Olivry T. Serum IgE cross-reactivity between fish and chicken meats in dogs. Vet Dermatol. 2019;30(1):25-e8. doi:10.1111/vde.12691
15. Olivry T, O’Malley A, Chruszcz M. Evaluation of the theoretical risk of cross-reactivity among recently identified food allergens for dogs. Vet Dermatol. 2022;33(6):523-526. doi:10.1111/vde.13110
16. Olivry T, Mueller RS, Prélaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Vet Res. 2015;11:225. doi:10.1186/s12917-015-0541-3
17. Fischer N, Spielhofer L, Martini F, Rostaher A, Favrot C. Sensitivity and specificity of a shortened elimination diet protocol for the diagnosis of food-induced atopic dermatitis (FIAD). Vet Dermatol. 2021;(32)3:247-e65. doi:10.1111/vde.12940
18. Favrot C, Bizikova P, Fischer N, Rostaher A, Olivry T. The usefulness of short-course prednisolone during the initial phase of an elimination diet trial in dogs with food-induced atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2019;30(6):498-e149. doi:10.1111/vde.12793
19. Sofou EI, Aleksandrova S, Chatzis M, Samuel Badulescu E, Saridomichelakis MN. Establishment of clinical criteria for the diagnosis of adverse food reactions in dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2024;35(4):418-431. doi:10.1111/vde.13247
20. Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (9): time to flare of cutaneous signs after a dietary challenge in dogs and cats with food allergies. BMC Vet Res. 2020;16:158. doi:10.1186/s12917-020-02379-3
21. Maina E, Cox E. A double blind, randomized, placebo controlled trial of the efficacy, quality of life and safety of food allergen-specific sublingual immunotherapy in client owned dogs with adverse food reactions: a small pilot study. Vet Dermatol. 2016;27(5):361-e91. doi:10.1111/vde.12358
22. US Food and Drug Administration. FDA investigation into potential link between certain diets and canine dilated cardiomyopathy. Updated June 27, 2019. Accessed July 8, 2025.
23. McCauley SR, Clark SD, Quest BW, Streeter RM, Oxford EM. Review of canine dilated cardiomyopathy in the wake of diet-associated concerns. J Anim Sci. 2020;98(6):skaa155. doi:10.1093/jas/skaa155
24. Walker AL, DeFrancesco TC, Bonagura JD, et al. Association of diet with clinical outcomes in dogs with dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. J Vet Cardiol. 2022;40:99-109. doi:10.1016/j.jvc.2021.02.001
25. Smith CE, Parnell LD, Lai CQ, Rush JE, Freeman LM. Investigation of diets associated with dilated cardiomyopathy in dogs using foodomics analysis. Sci Rep. 2021;11(1):15881. doi:10.1038/s41598-021-94464-2
